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Datum
Berufliche Tätigkeit:
Berufsbeamter, Richter, Berufssoldat
Mitarbeiter im Öffentlichen Dienst
Mitarbeiter eines privatisierten Staatsunternehmens
Mitarbeiter einer kirchlichen o. gemeinnützigen Einrichtung
Büroangestellter ohne Außendienst
niedergelassener Arzt, Apotheker
angestellter Facharzt
Assistenzarzt
Selbständiger
Sonstige
Amtliches Kennzeichen:
Hersteller und Typ/Model:
Hersteller-Schlüssel-Nr. (Fahrzeugschein Ziffer 2.1):
Typschlüsselnummer (Fahrzeugschein Ziffer 2.2):
Leistung kW/PS:
Finanzierung des Fahrzeuges:
Leasing
Finanzierung
kein Leasing/Finanzierung
Tag der Erstzulassung:
Datum der Zulassung auf Versicherungsnehmer:
Jährliche Fahrleistung (Km):
km
Aktueller Km-Stand:
km
Klasse und Ausstellungsdatum des Führerscheines:
Halter des Fahrzeugs:
Anzahl der Vorschäden in den letzten 2 Jahren:
0 Schäden
1 Schaden
2 Schäden
3 Schäden
4 Schäden
5 Schäden
Anzahl Schäden Haftpflicht:
Anzahl Schäden Vollkasko:
Anzahl Schäden Teilkasko:
Wohneigentum:
selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhaus
selbstgenutzte Eigentumswohnung
kein selbstgenutztes Wohneigentum
Nächtlicher Stellplatz:
Einzel-/Doppelgarage
Tief-/Sammelgarage (nicht öffentl.)
Parkhaus/Parkplatz
Carport
Straße
anderer
Verkehrszentralregistereintrag (Punkte in Flensburg):
Ja
Nein
Zusätzliche Angaben für Motorräder / LKW:
Hubraum und Gewicht (bei LKW zul. Gesamtgewicht)
Fahrzeugnutzer:
ausschließlich Versicherungsnehmer
nur VN und (Ehe-)Partner (ab 23 Jahre)
beliebige Nutzer von 23 - 70 Jahre
auch Nutzer unter 23 Jahre (keine Nutzer ab 71 Jahre)
auch Nutzer ab 71 Jahre (keine Nutzer unter 23 Jahre)
auch Nutzer unter 23 Jahre und ab 71 Jahre
Name weitere(r) Nutzer*in 1:
Geburtsdatum und Führerscheindatum weitere(r) Nutzer*in 1:
Name weitere(r) Nutzer*in 2:
Geburtsdatum und Führerscheindatum weitere(r) Nutzer*in 2:
Name weitere(r) Nutzer*in 3:
Geburtsdatum und Führerscheindatum weitere(r) Nutzer*in 3:
Bei Nutzern unter 23 Jahren:
Name jüngster Nutzer
Geburtsdatum jüngster Nutzer:
Geschlecht jüngster Nutzer:
n. v.
männlich
weiblich
Hat der jüngste Nutzer weitere PKW im Zugriff ?:
n. v.
Ja
Nein
Falls ja, wo versichert:
Hat der jüngste Nutzer am begleiteten Fahren teilgenommen:
n. v.
Ja
Nein
Hat der jüngste Nutzer (zw. 20 – 23 J.) Punkte in Flensburg?:
n. v.
Ja
Nein
Bisheriger Versicherer:
Aktueller Beitrag / Beitrag des Folgejahres:
Gewünschte Haftpflichtdeckung:
100 Mio. Euro pauschal
gesetzliche Deckung
Gewünschte Kaskodeckung Vollkasko
nicht gewünscht
SB 0 EUR
SB 150 EUR
SB 300 EUR
SB 500 EUR
SB 1000 EUR
Gewünschte Kaskodeckung Teilkasko::
nicht gewünscht
SB 0 EUR
SB 150 EUR
SB 300 EUR
SB 500 EUR
Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht
Schadenfreiheitsklasse Vollkasko
Saisonkennzeichen gewünscht:
Ja
Nein
Falls ja, für welchen Zeitraum?:
Bausteine/Optionen:
nicht gewünscht
Schutzbrief
Rabattschutz
Werkstattbindung
Fahrerschutzversicherung
Insassenunfallversicherung
Zahlungsweise:
monatlich
1/4-jährlich
1/2-jährlich
jährlich
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